Simone
梗阻性黄疸患者存在凝血机制异常，早期表现为纤维蛋白原的升高和血小板的激活，后期随肝功能损害加重出现凝血功能降低。手术等减黄方式使胆汁引流通畅，患者凝血功能发生改变，促进肝功能恢复及全身多器官正常生理功能。
本文回顾性分析我院肝胆胰病区63例梗阻性黄疸患者的临床资料，探讨梗阻性黄疸患者行胰十二指肠切除术后围手术期凝血功能的变化及对术后并发症的影响，以指导治疗。
1资料与方法1.1一般资料：收集我院肝胆胰病区2011年2月至2012年8月共行胰十二指肠切除术的梗阻性黄疸患者，排除存在先天性凝血功能障碍、慢性肝病史及发病前较长时间服用抗凝药物的患者，最后纳入观察患者共63例，其中男41例，女22例；年龄35-78岁，平均58.7±9.8岁。
术后病理证实为胰头癌31例，壶腹癌8例，胆总管下段癌9例，十二指肠乳头癌12例，其他3例。
根据术前72h以内血清胆红素水平将患者分为3组：无黄疸者为A组（n=19）；黄疸病人中总胆红素（TIBL）171umol/L者为B组；TIBL≥171umol/L者为C组。
1.2手术方法：63例患者均实施常规胰十二指肠切除术（child重建），胰肠吻合方式根据胰腺残端质地情况、胰管粗细程度及术者经验进行，包括胰管空肠黏膜对黏膜吻合、胰管内放置支撑管引出体外59例，套入式端侧胰肠吻合4例；胆肠吻合内放置T型管支撑引流引出体外；常规于胆肠吻合口处放置双套管引流。同时术中均行空肠造口，便于术后早期肠内营养实施。
1.3标本采集与指标检测：所有入选患者在术前1d、术后7d、14d清晨空腹采集肘静脉血测定常规凝血指标和血栓弹力图（TEG）,抽血后立即送检，排除干扰因素。
凝血检测采用日本SYSMEX公司CA-7000全自动血栓/止血分析仪，包括凝血酶原时间（PT）、部分活化凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）和纤维蛋白原（FIB）；血小板（Plt）采用日本SYSMEX公司SYSMEXHST302血液流水线测定。
TEG采用Haemoscope5000series血栓弹力图仪和Haemoscope公司提供的高岭土促进剂，测定指标为：R值（反应时间）正常值范围5-10min，反映凝血因子的作用，R值越高则凝血因子的活性越低。
K值（凝血形成时间）为R值终点至振幅达20mm所用的时间，正常范围1-3min；
Angle值（血形成速率）为从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，正常范围53-72；K值和Angle值反映纤维蛋白原水平和部分血小板的功能；MA值（最大反应幅度）反映血凝块的最大强度，主要取决于血小板的质和量，正常范围50-70mm。
1.4统计学分析：应用SPSS18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料根据是否符合正态分布分别采用均数±标准差（±s）或中位数（5%-95%分位数）表示，两组均数比较采用两样本t检验，组内均数动态变化比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法；率的比较采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果2.163例行胰十二指肠切除术患者围手术期一般资料63例胰十二指肠切除术（Child重建）患者分为无黄疸患者19例，中度黄疸者28例，重度黄疸者16例。
各组患者的年龄、性别、总胆红素、黄疸天数、肿瘤来源、胆管直径、胰管直径、胰肠吻合方式、术中输血、手术时间、术中失血、住院时间等一般资料见表1。
黄疸程度越重，胆管直径、术中出血、术后住院时间在各组之间差异有统计学意义（P0.05）。
表163例不同黄疸程度患者围手术期一般资料分析A组（19例）B组（28例）C组（16例）年龄（岁）60.7±9.456.1±10.662.5±9.3性别（男：女）13：39：310：6血清总胆红素（umol/L）11.9±3.392.5±41.3*276.6±96.0*#术前黄疸天数（d）7.0±3.86.4±3.57.9±4.6肿瘤来源：胰头癌壶腹部癌胆总管下段癌十二指肠乳头癌其他924221732515335胆管直径1.34±0.711.86±0.67*2.12±0.70*#胰管直径0.40±0.160.39±0.170.42±0.14胰肠吻合方式胰管空肠粘膜对粘膜套入式端端胰肠吻合套入式端侧胰肠吻合181262151术中输血(ml)300±190.9272.1±211.3393.1±119.5手术时间（min）306.7±40.6311.5±41.5308.9±38.4术中出血（ml）597.1±150.3704.2±280.7*813.2±308.2*术后住院（d）20.7±5.519.0±3.124.1±6.4*#注：与A组比较，*P0．05；
与B组比较，#P0．052.263例患者常规凝血和TEG各指标胰十二指肠切除术黄疸患者FIB较无黄疸患者增加，术后7dFIB差异有统计学意义（P0.05），其余APTT、PT、INR和Plt差异无统计学意义。而对于黄疸患者自身手术前后比较而言，仅术后14dPT值差异有统计学意义（P0.05），其余差异均无统计学意义。见表2。然而，通过血栓弹力图仪检测的63例黄疸与无黄疸患者围手术期TEG指标比较明显不同。
黄疸组患者R、K值有逐渐减小趋势，Angle、MA值有逐渐增大趋势，黄疸患者围手术期R、K、Angle、MA值与无黄疸患者相比差异有统计学意义（P0.05）。对黄疸患者自身手术前后比较而言，术后7dR、K、Angle值较手术前差异有统计学意义（P0.05）；术后14dR、Angle、MA值较手术前差异有统计学意义（P0.05）。见表3。提示胰十二指肠切除术后患者围手术期凝血功能有所改善。
表263例黄疸与无黄疸患者常规凝血和血小板指标组别时点APTTPTINRFIBPlt黄疸组术前1d30.1±4.912.0±0.91.06±0.09399.8±76.1236.4±88.3术后7d31.3±4.212.6±1.51.06±0.08382.0±95.4205.5±66.6术后14d31.6±4.112.7±1.3*1.09±0.07393.8±79.9214.2±63.0无黄疸组术前1d33.1±5.712.5±1.21.06±0.08283.3±56.6197.2±77.3注：与术前1d比较，*P0.05；术后7d比较，#P0.05。
组间比较，P0.05表363例黄疸与无黄疸患者围手术期TEG各指标组别时点RKAngleMA黄疸组术前1d8.7±2.12.6±1.257.9±9.963.2±6.0术后7d7.8±1.0*2.0±0.6*62.8±5.7*65.5±5.2术后14d7.4±0.9*2.2±0.762.7±4.3*67.6±2.9*无黄疸组术前1d7.6±1.52.2±0.661.2±6.561.9±4.9注：与术前1d比较，*P0.05；术后7d比较，#P0.05。
组间比较，P0.052.3术前黄疸程度对胰十二指肠切除术后并发症的影响根据术前血清总胆红素水平高低将63例患者分为A组、B组及C组，术后并发症情况见表4。
63例患者中共有28例次出现术后并发症，并发症发生率为44.4%，死亡2例，均为胃肠吻合口出血，死亡率3.2%。
术后C组胃肠道出血发生率较A组差异有统计学意义（x2=3.86，P=0.048），随着胆红素水平增高术后出血发生率也有逐渐增高的趋势。
其余术前胆红素水平对于术后死亡、再手术、腹腔出血、胰瘘、胆瘘、胃排空障碍、腹腔感染、切口感染及肺部感染无明显影响。
表4不同黄疸程度对术后并发症的影响并发症A组（19例）B组（28例）C组（16例）合计（例）死亡22再手术胃肠道出血13*（x2=3.86）4腹腔出血11胰瘘3328胆瘘2215胃排空障碍1214腹腔感染切口感染1113肺部感染1113注：与A组比较，*P0．05；
与B组比较，#P0．053讨论梗阻性黄疸患者术前存在明显凝血功能障碍，血栓弹力图（TEG）检测表明血浆高凝状态可能取决于高纤维蛋白原水平，同时血小板计数同样参与其中[2、3]。
Cakiretal的研究发现，梗阻性黄疸患者高凝状态与血小板功能亢进有关，王新波等同样认为梗阻性黄疸患者存在血小板功能亢进为主的高凝状态，分析可能原因为：胆道系统处于高压状态，长时间胆汁淤积造成肝功能的损害或不全，导致肝脏产生凝血因子的能力受限[1、6]；
肠腔中胆汁的缺乏影响到脂溶性维生素K的吸收；
梗阻性黄疸所伴发的内毒素血症损害血管内皮细胞，引起组织因子表达而激活外源性凝血系统，内毒素也可直接激活凝血因子Ⅻ从而启动内源性凝血系统，内毒素所致的微血管损伤使血管通透性增高，血浆从循环中丢失造成血液高凝，血粘度增高，血流速下降[7、8]。
手术引流胆汁可以明显降低血清总胆红素水平，但手术创伤等也是引起术后凝血障碍的重要因素。由于常规凝血监测只反映凝血或纤溶过程中的一个点或部分时程，并不能真实反映体内出、凝血平衡情况。
血栓弹力图（TEG）能够检测凝血和纤溶的全过程，即血凝块的形成，测定血凝块生成速度、强度以及血凝块稳定性，能动态评估血小板与凝血级联反应相互作用对血浆因子活动的影响[10、11]。
TEG比PT、APTT更易发现血液高凝状态(R值减小、Angle、MA值增加)，TEG比基于血浆的常规检测方法监测纤维蛋白溶解状态更加敏感。
虽然影响胰十二指肠切除术术后并发症的因素很多，但术前高胆红素血症可视为患者术后并发症升高的独立因素。
本研究从63例患者的一般临床资料出发，通过检测常规凝血及TEG指标，考察胰十二指肠切除术后患者围手术期凝血功能的变化及术前黄疸程度与并发症的关系。
我们对施行胰十二指肠切除术的63例患者进行术前1d、术后7d、14d常规凝血及TEG各指标的检测，从表2中可以看出，常规凝血指标中纤维蛋白原在黄疸患者中明显高于无黄疸患者，表明胆道梗阻导致胆道压力升高，肝细胞分泌的胆汁排泄受阻，刺激肝细
